子育て支援医療費給付申請書

2016年4月1日
内容説明 子育て支援医療費給付を申請するための申請書です。
ダウンロード 子育て支援医療費給付申請書 Excel PDF
記入方法 申請日、申請者の住所、氏名を記入のうえ、押印してください。申請者は、医療保険上、児童等を扶養している方になります。
  1. 対象者一人につき、一ケ月毎にまとめて申請してください。
  2. 受給者名、生年月日を記入してください。
  3. 保険種別は加入している医療保険の種類を選択してください。
  4. 保険者名には、加入している医療保険の保険証に記載されている保険者名を記載してください。
    (例:社保の場合「全国保険協会岩手支部」、国保の場合「住田町」など)
  5. 給付金の対象は、医療保険が適用になった支払い分になります。
    (保険適用外分、入院時の食事負担額などは対象外)
  6. 給付金の振込先は、原則として申請者の口座を記入してください。
  7. 申請の際には、対象者の保険証、振込先の通帳を持参してください。
  8. 医療機関等記入欄は、領収書を紛失した場合などに、受診した医療機関等が記入します。
申請方法 下記受付窓口に提出してください。
備考
  • 申請の際には、領収書を添付してください。なお、領収書はお返しいたしません。
  • 対象になる就学児童は、住田町に住所を有する小・中・高校生です。
    ただし、就学前児童のうち、子ども等 の医療費助成を受けていない場合は対象になります。
  • 助成の対象となる医療費は、過去2年以内のものになります。

 

 

お問い合わせ

町民生活課
国保医療係
電話:0192-46-2113 (115)