年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

住田町地域情報通信基盤施設加入等申請書

住田町地域情報通信基盤施設に加入等をしたいので、次のとおり申請します。
なお、住田町地域情報通信基盤施設加入に係る設備工事をすることに同意します。
区分	１　新規　２　変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
加入区分	１　一般加入者　２　事業加入者	
世帯番号		
フリガナ		
加入者		
住所		
設置場所		
使用開始予定月	　　　　　　年　　月	
お住まいの状況	１　個人住宅　２　賃貸住宅　３　事務所等
４　町営住宅　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
視聴希望番組	１　自主放送番組及び地上波テレビジョン放送番組
２　自主放送番組、地上波テレビジョン放送番組及び衛星放送番組	
使用料支
払い方法	１　毎月払い
２　前納払い	
※　施設の設置に関し、地主、家主及びその他の利害関係人があるときは、住田町地域情報通信基盤施設加入同意書（様式第３号）を添付すること。